Главная » Как правильно заполнять

Как правильно заполнять историю болезни

Как заполнять историю болезни

Правильно заполненная истории болезни влияет на скорость работы медицинского персонала и на результат лечения. Необходимо активно расспрашивать больного и заносить данные беседы в бланк истории болезни .

Инструкция

Укажите на титульном листе фамилию, имя, отчество пациента, полную дату рождения, домашний адрес, место работы, дату поступления в медицинское учреждение и диагноз при поступлении. Пишите разборчиво при заполнении истории болезни от руки.

В раздел Паспортная часть впишите фамилию, имя, отчество больного, возраст, дату поступления в больницу и диагноз при поступлении. В процессе лечения дополните этот раздел клиническим и окончательным диагнозами, а также датой выписки. При написании диагноза выделите основное и сопутствующее заболевания, их осложнения.

Перечислите все жалобы больного в разделе Жалобы при поступлении , детализируйте их. Если пациент немногословен, самостоятельно задавайте вопросы.

В Анамнезе заболевания опишите, когда пациент впервые почувствовал себя плохо, как с этого момента до попадания в больницу изменялось его состояние.

В части Анамнез жизни напишите, как пациент рос и развивался в детстве, какие заболевания и операции перенес, есть ли у него аллергия. Если у пациента есть вредные привычки, об этом делайте запись в данном разделе истории болезни .

Лист Объективный осмотр заполните данными осмотра пациента. Опишите все изменения, которые обнаружили.

Поставьте диагноз на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра в разделе Предварительный диагноз .

Назначьте лечение и запишите его в Листе назначений . Названия лекарств пишите в столбик в левой части страницы на латинском языке в виде рецептов. Исследования, которые должен пройти пациент запишите справа от рецептов.

Каждый день в Дневниках наблюдения описывайте жалобы больного при осмотре, что изменилось в его состоянии

Перед выпиской напишите эпикриз. в котором кратко перечислите данные всех разделов и результат лечения.

Врачи шутят: Если человек хочет жить, медицина бессильна, если человек хочет умереть, медицина тоже

Бывают случаи, когда совершаемые человеком действия предполагают у него наличие психического расстройства. С целью

Диспансерный учет - это динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями. Пациент должен регулярно посещать

Диагноз расстройство личности ставит врач психиатр на основании симптомов, регистрируемых в течение 12

Все болезни от нервов и лишь некоторые от любви – известная фраза, которую в психосоматической медицине и психологии

В основе диагностики психических заболеваний стоит описательный метод. Используя данный диагностический метод психиатр

Операция – важное событие для больного и для врача-хирурга. Во время операции обнажается больной орган и хирург при

Терапевты - это врачи, которые занимаются нехирургическими видами лечения внутренних заболеваний. Кроме так называемых

Осмотр - это основа выявления и лечения болезней сердца. Врач на осмотре должен очень внимательно выслушать пациента, а

В переводе с греческого языка слово диагноз означает знание и отличие одного от другого. В медицине этим

Когда заболевший человек обращается за медицинской помощью, прежде всего он беседует с врачом. Доктор задает много

Определить, чем человек болен, можно только на основании результатов комплексного медицинского обследования и

На стационарное лечение госпитализируют пациентов, которые нуждаются в детальном квалифицированном обследовании и

Справка о болезни имеет унифицированную форму 095, выдается ученикам при любом заболевании, которое длится не более 14

История болезни не ограничивается перечислением жалоб больного и появившихся симптомов. Врач должен провести целое

По ряду причин, пациенту может понадобится копия истории болезни, например, из-за перехода на лечение в другую

Справка или листок о нетрудоспособности выдается медицинским учреждением. Она подтверждают временную или полную

В своей повседневной жизни, трудясь на благо пациента, врачу приходится не только лечить больного. Здесь и

Доказать невменяемость можно только на основании постановления суда (статья №29 Гражданского кодекса РФ). До вынесения

Справка – это документ, который подтверждает факт болезни. Выдается всем учащимся высших и средних профессиональных

Эпикриз представляет собой выписку из медицинской карты. В нем отображается вся динамика состояния и лечения пациента

Про историю болезни

Тот, кто хотя бы единожды проходил лечение в стационаре, наверняка держал в руках собственную историю болезни: эдакую тетрадь, склеенную из листов формата А4. Иногда врачи нервничают, когда пациенты туда заглядывают, и еще чаще — когда им задают вопросы о стратегии обследования и лечения. А самым страшным проступком является попытка унести историю болезни к себе домой — в этих случаях доктор может разозлиться по-настоящему. Что же настолько секретного и ценного содержится в этих листках, и почему доктор большую часть своего рабочего времени проводит за письменным столом, заполняя их? Попробуем разобраться со святая святых медицинской документации.

Не так давно историю болезни официально переименовали в бюрократическую медицинскую карту стационарного больного . Фактически это изменение ни на что не повлияло, но вне всяких сомнений год от года внимание к данному документу со стороны инспектирующих организаций становится все более пристальным.

Медицинская карта стационарного больного включает в себя несколько разделов. Это паспортно-статистические данные, жалобы больного и данные его объективного осмотра, диагноз и так называемый дневник, в котором лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов. Сами анализы и бланки из диагностических кабинетов подклеиваются тут же, вместе с температурным листом. Таким образом, история болезни представляет собой подробный отчет о работе врача по улучшению состояния пациента.

После выписки больного из стационара его медицинская карта остается в лечебном учреждении и хранится в архиве 25 лет. Пациенту на руки отдается так называемая выписка: с указанием его диагноза, сроков госпитализации и кратким перечнем всех проведенных исследований и их результатов.

А теперь проза. О том, что история болезни пишется для прокурора, каждый студент медицинского вуза слышит десятки раз за время обучения. Главным мерилом, позволяющим оценить качество врачебного труда, является качество медицинской документации — вот главный постулат, который должен усвоить молодой врач, устраиваясь на работу в стационар. В любой момент эта документация может быть изъята и проанализирована, а выявленные дефекты послужат основой для принятия административных мер взыскания — в лучшем случае, и для судебного разбирательства — в худшем. Дабы упредить возможные и вполне вероятные неприятности, нужно уметь писать истории болезни по определенным правилам.

Казалось бы, аккуратно заполнять историю болезни выгодно самому врачу — так не забудешь никаких деталей об особенностях того или иного пациента, да и анализировать изменения его состояния под влиянием лечения легче, когда имеется подробное описание самочувствия больного в каждый из дней. Но, к сожалению, стиль оформления истории болезни, навязываемый бюрократической логикой проверяющих структур, зачастую разительно отличается от образа мыслей каждого отдельного врача.

Вот вам пример. Допустим, у вас сломался карандаш. Вы взяли с полки точилку и исправили ситуацию. Как бы стоило описать все случившееся в медицинской карте в том случае, если бы она заводилась на каждую канцелярскую принадлежность? Диагноз: поломка грифеля карандаша. Лечение: заточка карандаша при помощи точилки. А вот как данная ситуация выглядела бы, заполняй историю болезни канцелярский доктор: жалобы на затруднения при письме, чувство внутреннего дискомфорта в пишущей части грифеля. Неоднократные попытки усилить давление на карандаш или изменить угол его наклона по отношению к листу бумаги не возымели действия. Здесь же обнаружен кусочек грифеля неправильной формы, предположительно выпавший из пишущей части карандаша. При осмотре в проходящем свете видны изломы в области деревянной части пишущей поверхности на трех и пяти часах, отверстие для грифеля зияет; при попытке поместить кусочек грифеля в отверстие слышится скрежет, обломок не фиксируется. Ну, и далее: чем дотошнее, тем лучше — про заключение о диагнозе, проводимой терапии и исходе.

Выходит, в ходе своей профессиональной деятельности врач тратит уйму времени на то, чтобы доказать руководителям и инспектирующим организациям свою способность клинически мыслить. И не имеет значения, какой стаж у каждого конкретного доктора — истории болезни всеми пишутся по одному и тому же принципу.

Мне приходилось слышать и такое мнение — много бумажной волокиты хорошо еще и потому, что при проверке исписанные кипы бумаги создают эффект старательности. А значит — меньше шансов, что какой-нибудь прокурор найдет причину для взыскания за небрежное или плохое лечение.

А ведь на самом деле прокурора интересуют только диагнозы и логичность терапии. Если больной поправится, доктору незачем будет доказывать свою состоятельность. Зачем же в таком случае нужны все эти бесконечные дневники и подробные этапные эпикризы (расширенные описания состояния больного раз в 10 дней)?!

Мне кажется, истинная причина традиционного многоводия в историях болезни современных докторов кроется в том, что посредством медицинской документации очень легко управлять здравоохранением. Каждый руководитель имеет возможность узнать, как думает подчиненный, а если вдруг кто-то проявляет нездоровую строптивость (снова помянем добрым словом Ивана Хренова ) — можно всегда надавить на больное место, взяв истории конкретного доктора на пристальную проверку. Увы нам. Увы начальству.

Ну, а почему врачи не любят показывать истории болезни своим пациентам? Да потому что больной, воспринимающий ее как источник достоверной информации о себе, может быть несколько шокирован избыточностью отображения данных о своем состоянии ( Доктор пишет, что осматривает меня дважды в день, а это не так! ). А уж отдать медицинскую карту на руки пациенту — значит, рискнуть ее целостностью. А для современного доктора это чревато невыносимой головной болью.

Источник: http://newslab.ru/article/403481

Как заполнять историю болезни

Содержание

Правильно заполненная истории болезни влияет на скорость работы медицинского персонала и на результат лечения. Необходимо активно расспрашивать больного и заносить данные беседы в бланк истории болезни.

Инструкция

  • Укажите на титульном листе фамилию, имя, отчество пациента, полную дату рождения, домашний адрес, место работы, дату поступления в медицинское учреждение и диагноз при поступлении. Пишите разборчиво при заполнении истории болезни от руки.
  • В раздел «Паспортная часть» впишите фамилию, имя, отчество больного, возраст, дату поступления в больницу и диагноз при поступлении. В процессе лечения дополните этот раздел клиническим и окончательным диагнозами, а также датой выписки. При написании диагноза выделите основное и сопутствующее заболевания, их осложнения.
  • Перечислите все жалобы больного в разделе «Жалобы при поступлении», детализируйте их. Если пациент немногословен, самостоятельно задавайте вопросы.
  • В «Анамнезе заболевания» опишите, когда пациент впервые почувствовал себя плохо, как с этого момента до попадания в больницу изменялось его состояние.
  • В части «Анамнез жизни» напишите, как пациент рос и развивался в детстве, какие заболевания и операции перенес, есть ли у него аллергия. Если у пациента есть вредные привычки, об этом делайте запись в данном разделе истории болезни .
  • Лист «Объективный осмотр» заполните данными осмотра пациента. Опишите все изменения, которые обнаружили.
  • Поставьте диагноз на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра в разделе «Предварительный диагноз».
  • Назначьте лечение и запишите его в «Листе назначений». Названия лекарств пишите в столбик в левой части страницы на латинском языке в виде рецептов. Исследования, которые должен пройти пациент запишите справа от рецептов.
  • Каждый день в «Дневниках наблюдения» описывайте жалобы больного при осмотре, что изменилось в его состоянии
  • Перед выпиской напишите эпикриз, в котором кратко перечислите данные всех разделов и результат лечения.

Скажи!

Источник: http://medsait.ru/vopros/kak-zapolnyat-istoriyu-bolezni

Источники: http://neprostoguru.ru/zdorove-i-medicina/medicinskie-uchrezhdenija/160071-kak-zapolnjat-istoriju-bolezni.html, http://newslab.ru/article/403481, http://medsait.ru/vopros/kak-zapolnyat-istoriyu-bolezni




Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением




Статьи по теме